Slaap bij kinderen in de basisschoolleeftijd
Extra informatie bij het artikel in PiP 106, pagina 22-25
Auteurs: Ed de Bruin en Daniëlle Hendriks
Bij persistent bedplassen kan een plaswekker en scheduled awakenings worden ingezet om de problemen te verhelpen (zie kort overzicht gedragsmatige slaapbehandelingen). Ook bij slaapwandelen, hoofdbonken en pavor nocturnus kan scheduled awakenings worden ingezet. Het is belangrijk om pavor nocturnus te onderscheiden van nachtmerries. De eerste vindt meestal plaats in het eerste deel van de nacht. Het kind is moeilijk volledig te wekken en herinnert zich achteraf weinig tot niets van de episode. Vermoed wordt dat pavor nocturnus te maken heeft met een verstoring in de overgang van de diepe non-remslaap naar remslaap en het kind ‘blijft steken’ in de diepe slaap waardoor het tevens moeilijk te wekken is. Bij een nachtmerrie, daarentegen, wordt een kind meestal uit zichzelf wakker, is overstuur en kan goed navertellen waar de enge droom over ging. Nachtmerries vinden plaats tijdens de remslaap, meestal in het tweede deel van de nacht. De behandeling voor beide problemen is verschillend: bij pavor nocturnis kan scheduled awakenings worden ingezet, terwijl nachtmerries mogelijk kunnen worden aangepakt met rescripting therapie. Bij slaapwandelen en hoofdbonken is het belangrijk ouders hierover voor te lichten. Zij kunnen dan zo nodig veiligheidsmaatregelen treffen zodat de kinderen zichzelf niet bezeren. Problemen zoals pavor nocturnus, slaapwandelen en hoofdbonken gaan meestal vanzelf over rond het achtste levensjaar en verdere ‘behandeling’ van de problemen is niet nodig. Nachtmerries kunnen persistenter zijn en een aanwijzing vormen voor angst of trauma.
Meer neurologisch georiënteerde slaapproblemen zijn slaapapneu, rusteloze benen syndroom en narcolepsie. Slaapapneu kan worden herkend aan ademhaperingen of snurken tijdens de nacht, overmatige slaperigheid overdag, grote concentratieproblemen, zweten, hoofdpijn en een droge mond bij het opstaan, terwijl er geen sprake is van andere slaapstoornissen of lichamelijke ziekten. Deze ademhaling gerelateerde slaapproblemen leiden er veelal toe dat de slaapcyclus telkens wordt verstoord en een kind niet in de diepe slaap terechtkomt. De slaap is gefragmenteerd en wordt continu onderbroken door korte perioden van ontwaken, hoewel het kind zich daarvan zelf niet bewust is. Het rusteloze benen syndroom kan worden herkend aan moeite met stilzitten in de avond, pijn en/of kriebelen in de benen waarbij de pijn minder wordt bij het maken van schoppende bewegingen en het bewegen van de benen. Deze bewegingen kunnen een kind telkens wakker maken of uit de diepe slaap houden. Als een kind overdag extreem slaperig is en geregeld vanzelf in slaap valt zonder dat te kunnen tegenhouden, of plotselinge aanvallen van spierverslapping heeft dan kan er sprake zijn van narcolepsie. Bij het vermoeden van deze slaapproblemen is het belangrijk een kind meteen door te verwijzen voor verdere diagnostiek– bijvoorbeeld naar een slaapcentrum waar met uitgebreide slaapdiagnostiek en onder meer polysomnografie kan worden vastgesteld of er sprake is van een van deze ernstige slaapstoornissen.
Gedragsmatige behandelingen voor slaapproblemen bij kinderen in de basisschoolleeftijd
Slaaphygiëne en psycho-educatie: voor de behandeling van elk slaapprobleem is het belangrijk om aandacht te besteden aan gezond slaapgedrag en een goede slaaphygiëne. In reactie op een periode van verstoorde slaap zijn dit slaapgedrag en deze slaaphygiëne vaak inadequaat en kunnen zodoende slaapproblemen in standhouden. Psycho-educatie betreft voornamelijk voorlichting aan ouders over gezonde slaap, functies van slaap, slaapbehoefte, (NB er is grote interindividuele variabiliteit in slaapbehoefte, waar het ene kind genoeg heeft aan acht uur slaap kan een ander kind van dezelfde leeftijd behoefte hebben aan tien uur slaap – niet slapen volgens ‘de norm’ van slaapduur hoeft dus niet altijd te betekenen dat er een probleem is, vooral als er verder geen aanwijzingen zijn voor inadequate slaap zoals extreme slaperigheid overdag), slaapritmiek en symptomen van slaapproblemen bij kinderen. Deze kan goed met slaaphygiëne-advies worden gecombineerd. Slaaphygiëne betreft alle omstandigheden en gedrag die slaap kan verstoren dan wel bevorderen, zoals onder meer licht, geluid en temperatuur in de slaapkamer, regelmatige bedtijden, vermijden van cafeïne en overmatig licht in de avond (hierbij is het ook belangrijk om licht van beeldschermen te vermijden), (timing van) lichamelijke en mentale activiteiten en sport overdag, een adequate bedtijdroutine en eten en drinken.
Extinctie en graduele extinctie: deze interventie kan worden ingezet bij kinderen die bedtijden weigeren of omstandigheden vereisen zoals aanwezigheid van ouders bij het inslapen. De rationale hierachter is dat kinderen door herhaalde ‘beloning’ van inadequaat slaapgedrag – zoals later naar bed mogen, of ouders die bij het inslapen blijven – zijn geconditioneerd om dit gedrag te herhalen. Door gradueel de voorwaarden en omstandigheden te veranderen dooft deze conditionering uit. Concreet komt het erop neer dat ouders het ongewenste gedrag (bijvoorbeeld huilen of schreeuwen) negeren. Bij graduele extinctie begint dit met een korte tijd van negeren waarbij die tijd telkens (gradueel) langer wordt tot uiteindelijk het kind vanzelf in slaap valt. Het is hierbij belangrijk dat ouders consistent zijn in hun gedrag. Als ouders kort of onregelmatig afwijken van deze maatregelen kan dit leiden tot juist een sterkere bekrachtiging van het ongewenste gedrag en instandhouding van de slaapproblemen.
Bedtijd fading: bij sommige kinderen is er sprake van een verlate circadiane ritmiek, waarbij het vrijwel onmogelijk is om op een gewenste (normale) tijd in slaap te vallen. Als deze kinderen naar bed worden gestuurd in de periode dat ze nog vrij alert en wakker zijn (de ‘forbidden zone’) kan dat juist leiden tot het ontstaan van slaapproblemen. Bij bedtijd fading wordt het kind naar bed gebracht op een later tijdstip – bijvoorbeeld een tot anderhalf uur later en/of wanneer het vanzelf slaperig wordt – maar wel tijdig gewekt. Hierdoor ontstaat slaapdruk en neemt de bedtijdweigering af. De bedtijd wordt dan over een periode langzaam naar de gewenste tijd geschoven.
Slaaproutine: om kinderen in de avond voor te bereiden op de slaap is het belangrijk tijdig cues te geven die de slaperigheid of de associatie met slaperigheid opwekken. Een vaste bedtijdroutine kan hierbij ondersteunend werken. Eerst wordt bijvoorbeeld aangekondigd dat het bedtijd is, daarna worden de tanden gepoetst, naar bed gebracht, een verhaaltje voorgelezen en vervolgens wordt het licht uitgedaan.
Geschematiseerd wekken/scheduled awakenings: sommige slaapproblemen vinden met een sterke regelmaat plaats. Dit komt omdat deze slaapproblemen gekoppeld zijn aan de slaapritmiek en het verloop van de slaapcycli van het kind. Zo kan het voorkomen dat een kind elke nacht ongeveer 2 uur na het inslapen begint te huilen of schreeuwen en in paniek lijkt, maar niet volledig te wekken is. Bij zo’n typisch geval van pavor nocturnus gaat de ouder 5-10 minuten voordat de eerste episode pavor nocturnus plaatsvindt naar een kind toe en geeft een ‘prikkel’ (aai over z’n bol, deken goedleggen, welterusten zeggen), maar maakt een kind niet helemaal wakker. Daarna verlaat de ouder de kamer. Dit zorgt ervoor dat de slaapcyclus deels wordt onderbroken of ‘gereset’ en de kans is groot dat de overgang naar een volgende slaapfase rustiger verloopt en er geen pavor meer optreedt. Deze maatregel moet dan vaak in het begin wel de hele nacht worden herhaald, wat een grote inzet van de ouders vergt. Om dit goed toe te kunnen passen is het raadzaam om dit onder begeleiding van een kinderslaapspecialist te doen.
Plaswekker: met behulp van een plaswekker wordt een kind gewekt bij de eerste tekenen van bedplassen. Dit systeem werkt het beste als de ouders het kind ondersteunen en begeleiden door bijvoorbeeld een kalender te maken waarop het bedplassen wordt bijgehouden en complimenten worden geschreven wanneer het goed gaat. Dit betekent ook dat de slaap van ouders in de eerste nachten bij het gebruik van een plaswekker regelmatig zal worden onderbroken.
Melatonine en lichttherapie: bij een kleine groep kinderen in de basisschoolleeftijd is er sprake van een verlate slaap-waak-fase syndroom. De biologische klok is dan op een later tijdstip afgesteld, waarbij het hormoon melatonine later wordt afgegeven en het kind ook laat slaperig wordt. Deze kinderen hebben ook grote moeite om op tijd wakker te worden omdat de circadiane ritmiek zich op dat moment nog midden in de nacht bevindt. Bij deze kinderen is het vrijwel onmogelijk met alleen gedragsmatige interventies de slaap naar een gewenst tijdstip te verschuiven. Uit onderzoek blijkt dat toediening van melatonine effectief is en lichttherapie in de ochtend daarbij ondersteunend kan werken. Hierbij is het belangrijk dat de timing van de ‘dim light melatonin onset’ (DLMO) – het tijdstip waarop in de avond de melatonine wordt afgegeven – van het kind wordt vastgesteld en dat wordt vastgesteld wat de juiste dosis van de toe te dienen melatonine is. Dit kan het beste worden vastgesteld door een (kinder-)slaapspecialist.
Dr. Eduard J. de Bruin is neuropsycholoog en somnoloog, en als onderzoeker en docent verbonden aan het Research Institute of Child Development and Education van de Universiteit van Amsterdam. Zijn onderzoek naar slaap bij kinderen en adolescenten richt zich op gedragsmatige behandeling van slapeloosheid bij adolescenten en de toepassing van innovatieve behandelingstechnieken, zoals mindfulness en het gebruik van internet- en mobiele technologie.
Drs. Daniëlle Hendriks-Sandries is orthopedagoog-generalist en somnoloog en sinds 2010 werkzaam bij HMC Westeinde ziekenhuis, afdeling slaap- en waakstoornissen kind & jeugd. Zij behandelt alle (niet medische) slaapstoornissen bij kinderen in de leeftijd van 1-18 jaar. Daarnaast is zij bestuurslid van de Vereniging kind en slaap (www.kindenslaap.com) en heeft intensief meegewerkt aan de ontwikkeling van de richtlijn gezonde slaap bij kinderen van de jeugdgezondheidszorg.
Meer informatie:
Richtlijn Jeugdgezondheidszorg: www.nji.nl/nl/Databank/Databank-Richtlijnen/JGZ-richtlijn-Gezonde-slaap-en-slaapproblemen-bij-kinderen
www.kindenslaap.com (Werkgroep Kind en Slaap)
www.nswo.nl (Nederlandse vereniging voor slaap- en waakonderzoek)
