Els Noorlander
Wat is er nu tegen een blowtje? Nog altijd is opvatting wijd verbreid dat het gebruik van cannabis weinig kwaad kan. Maar het tij keert: cannabis blijkt wel degelijk negatieve effecten te hebben. De stof blijkt verslavender en schadelijker dan lange tijd werd gedacht.
Het gebruik van cannabis kan verkeerd uitpakken. 'Flippen' is een bekend verschijnsel dat voor de gebruiker slecht uitpakt. Onverwachte effecten kunnen angst oproepen en die angst versterkt het negatieve effect dan weer. Verder ontstaan soms psychotische verschijnselen als hallucinaties en achtervolgingsangsten bij het gebruik van grote hoeveelheden cannabis of regelmatig intensief gebruik. Gelukkig verdwijnen deze effecten als de stof is uitgewerkt, maar bij hernieuwd gebruik kunnen ze ook weer terugkomen en langer aanblijven na het stoppen.
Langzamerhand is duidelijk geworden dat de ene persoon veel beter tegen cannabis kan dan de ander. Er zijn mensen die na jaren gebruik nooit echt 'flippen', hoewel ook bij hen effecten kunnen optreden als concentratieverlies, agressieve uitbarstingen en depressieve gevoelens. Anderen raken bij kleine hoeveelheden al ernstig in de war en gaan psychotische verschijnselen vertonen.
Het volgende voorbeeld komt uit het dagboek van een achttienjarige cannabisgebruiker. Een scholier, die zelf zegt dat zijn ervaringen niet uniek zijn. Van de jongens om hem heen hoort hij soortgelijke verhalen. De jongen heeft geen stoornis, blowt sinds einde basisschool en is dat steeds meer gaan doen, net als de jongeren om hem heen.
Eenmaal boven keek ik nooit in de spiegel die op de overloop hing, omdat ik er altijd vreemde vage gezichten in zag. Op zo'n blow-avond zag ik ook altijd monniken voor mijn deur staan als schimmen. Ze waren gekleed in lange gewaden. Een monnik keek me altijd strak aan met zijn 'rode' of in ieder geval glimmende ogen. De andere twee stonden met gebogen hoofd zwijgend voor mijn kamerdeur. Als dit tafereel zich afspeelde, kreeg ik het idee dat ik opgehaald werd voor de dood. Je krijgt dan een heel beklemd gevoel. Ik liep snel door de monniken heen mijn kamer in. Zoiets gebeurde ook als ik 's avonds thuiskwam in het weekeinde. Wat mij opvalt nu ik er aan terugdenk is dat het vaak in combinatie was met alcohol. Dan zag ik bij ons in de tuin ook schimmen of hoorde ik stemmen. Vaak hoorde ik ook het rinkelen van de ketting van mijn overleden hond of ik hoorde hem blaffen. Je ziet geen realiteit meer, je wordt er bang van. Bij mij trok alles de kwade kant op. Ik zag kwade, zwarte dingen. Het maakt je bang en toch geeft het je een soort kick. Nu weet ik het juiste gevoel niet meer precies te omschrijven, daarvoor zou ik het heel bewust weer opnieuw moeten beleven[1].
Iemand die een beklemmende ervaring meemaakt meteen de eerste keer dat hij cannabis gebruikt, stopt er misschien direct weer mee, maar chronische gebruikers raken soms het verband tussen hun gebruik en dit soort verschijnselen kwijt. Het positieve effect treedt snel op en het negatieve effect komt dikwijls pas later. Zeker als iemand dagelijks blowt, zal hij het verband tussen cannabis en de angstige ervaringen niet snel leggen.
Een jong meisje was al jaren bekend in de jeugdhulpverlening vanwege een 'borderline persoonlijkheidsstoornis'. Ze had last van stemmingswisselingen, angsten, impulsief gedrag, geheugenproblemen en korte psychotische episoden. Dat zij al die jaren cannabis gebruikte heeft ze nooit aan iemand verteld. Ze dacht dat de cannabis haar hielp een beetje te ontspannen in al haar ellende. Toen dat ontdekt was en er met haar was overeengekomen dat ze een tijd zou stoppen, verdwenen tot haar eigen verbazing alle verschijnselen als sneeuw voor de zon. Zijzelf had tussen haar gebruik en haar klachten geen enkel verband gezien[2].
Deze geschiedenis liep dus goed af, zij het dat het leven van dit meisje en haar omgeving jarenlang zijn gekenmerkt door ellende.
Effecten op lange termijn
Cannabis blijft lang in het lichaam: bij dagelijks gebruik ben je al snel voortdurend feitelijk onder invloed. Er is veel onderzoek gedaan naar mensen die veel cannabis gebruiken[3]. Uit de meeste onderzoeken komt dat chronische cannabisgebruikers op een aantal gebieden minder functioneren dan niet-gebruikers. Zo hebben ze minder vaak stabiele relaties, en vooral personen die veel gebruiken scoren lager op geheugenfuncties en op het vermogen belangrijke en niet belangrijke zaken van elkaar te onderscheiden. Scholieren die veel cannabis gebruiken presteren slechter dan niet-gebruikers.
Helaas zijn de gegevens uit deze onderzoeken niet betrouwbaar. Als beter onderzoek wordt gedaan blijkt nogal eens een heel ander effect: het gaat niet om goed functionerende personen die door de cannabis minder gaan functioneren. Het werkt andersom: mensen die al niet zo best meedraaien en al niet zo goed in hun vel zitten zijn degenen die cannabis gaan gebruiken en vervolgens nog verder achterop raken. Er wordt met nadruk op gewezen dat juist jongeren kwetsbaar zijn voor dit mechanisme. Zij bevinden zich in de fase dat zij de vaardigheden moeten aanleren om zich als volwassene later te kunnen handhaven en problemen te kunnen oplossen. En juist in deze fase is het schadelijk om het leervermogen chronisch te ondermijnen en een gedrag aan te leren dat berust op weglopen van problemen.
Van Epen beschrijft iemand die dit proces doormaakt[4]:
Een jongen ging op veertienjarige leeftijd blowen in een tehuis waar hij tijdelijk was geplaatst. Na korte tijd was hij doorlopend 'stoned'. Hij deed niets meer, rookte, sliep en ging naar coffeeshops. Jaar in, jaar uit. Zijn moeder gaf hem geld voor cannabis, bang dat hij anders schulden zou gaan maken. Hij liet voor zich zorgen, zelf ondernam hij niets meer. Vrienden vertrokken en een beginnende relatie liep vast op het gebruik. Zijn moeder sleepte hem naar allerlei hulpverleningsinstanties, maar alles liep vast op de krachtige wens van deze jongen om vooral door te gaan met gebruiken. Van de vele langdurige gesprekken die zijn moeder en hulpverleners met hem voerden, wist hij zich totaal niets te herinneren en ze interesseerden hem ook niet.
Ooit zal deze jongen misschien zo in de problemen komen dat hij zijn gedrag wil wijzigen. Zijn achterstand in ontwikkeling op twintigjarige leeftijd was al zes jaar; het is de vraag of hij de achterstand ooit nog zal inhalen.
Verband met schizofrenie
Over de samenhang tussen cannabisgebruik en het ontstaan van schizofrenie is het laatste woord nog niet gesproken. Dat beide problemen in de adolescentie ontstaan maakt het moeilijk een duidelijke samenhang vast te stellen. Bovendien is het niet gemakkelijk om van patiënten goede informatie te krijgen. Cannabisgebruik wordt nu eenmaal nog steeds het liefst verborgen gehouden.
Enkele jaren geleden waarschuwde The Lancet[5] voor het te snel stellen van de diagnose schizofrenie. Immers, de kans is groter dat psychotische verschijnelen bij een adolescent voortkomen uit drugsgebruik, cannabis of anderszins dan dat ze duiden op een eerste schizofrene episode.
Op het ogenblik heerst de opvatting dat cannabis geen oorzaak is van schizofrenie, maar wel kan optreden als uitlokkende factor. Dat wil zeggen dat een sluimerende schizofrenie zou kunnen uitbreken door het gebruik van cannabis[6]. Verder zijn schizofrene patiënten die veel cannabis gebruiken vaker en ernstiger psychotisch.
De indruk bestaat dat deze patiënten cannabis gebruiken omdat het ontspannend werkt. en tevens wordt hier en daar gemeld dat cannabis zou helpen tegen de bijwerkingen van anti-psychotische medicatie en tegen de zogenaamde 'negatieve' symptomen van schizofrenie. Helaas krijgt de gebruiker bij dit positieve effect het negatieve effect van verergering van zijn psychose er ongevraagd bij!
Verslaving
Het verslavende effect van cannabis is nog niet aangetoond, tenminste niet in de zin van het ontstaan van tolerantie en onthoudingsverschijnselen. Toch wijst het gedrag van reguliere cannabisgebruikers op afhankelijkheid van de stof. Wanneer we de cirkels van Van Dijk (zie kader onderaan) erop toepassen, zien we het beeld van verslaving[7]. De DSM-IV kent ook de diagnose 'cannabisafhankelijkheid'. Het is gebleken dat een aantal gebruikers wel degelijk gaan functioneren als mensen die afhankelijk zijn van een stof. Met name gaan ze meer gebruiken dan ze zelf willen, ze gaan tijd en geld die voor andere zaken bestemd zijn aan het gebruik besteden en hoewel ze weten dat hun gebruik problemen oplevert, stoppen ze er toch niet mee. En als zo'n gebruiker gaat stoppen, ontdekt hij vaak tot zijn schrik dat dit nog niet zo simpel is. Opnieuw gaan gebruiken is dan eerder regel dan uitzondering. Kortom, er is wel degelijk een afhankelijkheid van de stof opgetreden.
Cannabis heeft ook mogelijk ongewenste effecten op het lichaam[8]. Omdat het gerookt wordt, gelden alle nadelen van tabaksgebruik ook voor cannabis. Het beïnvloedt de rijvaardigheid, wat nog versterkt wordt wanneer het gecombineerd wordt met alcohol. Er zijn aanwijzingen dat cannabis een onderdrukkende werking heeft op het immuunsysteem van proefdieren. Bij de rat is ook verminderde spermavorming en verlaagde vruchtbaarheid geconstateerd. Wat deze effecten betekenen voor de mens is niet zo gemakkelijk vast te stellen. Bij veel experimenten zijn de doseringen hoog en de toedieningsduur kort, terwijl mensen juist minder cannabis gebruiken maar wel veel langduriger. Tot nu toe lijkt het erop dat al deze effecten tijdelijk zijn, en verdwijnen als het gebruik wordt gestaakt.
Verbieden of niet?
Al met al zijn er vele redenen waarom jonge mensen beter geen cannabis kunnen gebruiken, laat staan veel en frequent. Maar daarmee ligt het probleem er wel. Cannabis is breed verkrijgbaar. Goedbedoelde pogingen om coffeeshops uit de buurt van scholen weg te houden, hebben meestal geen effect; de afstanden in Nederland zijn klein, en er is altijd wel iemand die het voor een groep anderen gaat halen en daarmee een kleine 'tussendealer' wordt. Met het ontstaan van 06-nummers ontstond ook de 06-lijn om cannabis te bestellen. Cannabis is bovendien gemakkelijk te kweken, zelfs in de Nederlandse vruchtbare koude grond.
Het Trimbos Instituut[9] adviseert vooral met gebruikers in gesprek te blijven en niet terug te vallen op zinloze verboden. Geruststellend merkt men dan op dat het experimenteren van een jongere niet snel zal ontsporen als deze zich niet verveelt, zelfstandig is, 'nee' kan zeggen en met tegenslagen kan omgaan. Dit is misschien prettig om te horen voor ouders die goed functionerende kinderen hebben, maar het is minder geruststellend voor mensen die werken met kinderen en jongeren met wie het een stuk minder goed gaat. Die vormen een duidelijke risicogroep voor cannabisproblemen. Bovendien doorlopen de meeste jongeren een moeilijke fase tijdens hun puberteit. De invloed van de groep doet zich bij cannabisgebruik sterk gelden. Het is niet aangenaam om 'clean' tussen 'stoned' leeftijdgenoten te zitten. Als er eenmaal een tijdlang stevig is gebruikt, betekent loskomen van cannabis daarna ook loskomen van je vriendengroep. Het eenzame gevecht dat stoppen met cannabis toch al is, wordt dan nog eenzamer. Omdat cannabis de reputatie heeft onschuldig te zijn en niet-verslavend, is het gevecht om te stoppen met de stof extra zwaar. De omgeving zal niet zo snel ondersteunend werken, daar waar bijvoorbeeld bij heroïne, met zijn duidelijke onthoudingsverschijnselen, meer steun kan ontstaan.
Risico's voor cannabisgebruik doen zich voor overal waar gewerkt wordt met mensen die in de problemen zitten. Ieder psychiatrisch ziekenhuis heeft problemen met cannabisgebruik door patiënten, en niemand heeft er een goede oplossing voor. Gebruik veroorzaakt vele problemen, niet alleen door de effecten die het heeft op patiënten, maar ook door het onvermijdelijke dealen en door verwervingscriminaliteit en prostitutie om aan geld voor cannabis te komen. Voor mensen die geen geld hebben, is cannabis immers nog steeds duur. Maar verbieden levert weer andere problemen op. Het verbod wordt natuurlijk genegeerd, sancties zijn nauwelijks mogelijk, om van de effecten op de relatie patiënt-behandelaar maar te zwijgen. In instellingen voor jongeren speelt hetzelfde probleem, en op middelbare scholen is het blowen steeds gewoner aan het worden.
Cultuurverschijnsel
Geen wonder dat men hier en daar probeert in te zetten op 'meer verantwoord' gebruik en niet meer op 'geen gebruik'. Zoals met alle psychotrope stoffen moet je met cannabis leren omgaan. Een cultuur kent altijd min om meer vaststaande regels voor de omgang met genotmiddelen. Zo kennen wij de tabak en de alcohol al lang. Tabak kon oorspronkelijk zowat altijd en overal gebruikt worden, pas de laatste tijd is het gevecht om rookvrije ruimtes en rookpauzes losgebarsten. Maar de regels die voor tabak bestaan, zijn weer heel anders voor alcohol. Wij vinden rookpauzes normaal in een vergadering, maar we zouden een 'borrelpauze' heel vreemd vinden. Een glas wijn bij het eten 's avonds vinden we normaal, maar iemand die dagelijks een paar glazen bij het ontbijt drinkt vinden we toch vreemd. Maar Grieken en Romeinen ontbeten wel degelijk met wijn. Zo kent elke cultuur de afspraken die het gebruik reguleren en binnen veilige grenzen houden en die iedereen met de paplepel krijgt ingegoten.
In culturen waar cannabis al langer bekend is zijn die regels er ook, maar in onze cultuur zijn ze er eigenlijk nog steeds niet. Een goed functionerende cannabisgebruiker houdt zich meestal aan eigen regels: niet vaker dan een paar keer per week, in specifieke situaties (feestje of juist lekker rustig thuis) en bovenal nooit als je nog iets belangrijks moet doen. Want van dat belangrijke komt dan meestal niet veel meer terecht. Je vertelt jezelf steeds gemakkelijker dat het morgen ook nog wel kan. Cannabisgebruik overdag is niet alleen de dood voor huiswerk, maar kan dat ook zijn voor sociale activiteiten.
Misbruik
Dagelijks gebruik, veel gebruik en gebruik op school, op het werk, of gebruik omdat je voor problemen probeert weg te lopen is geen gebruik, dat is misbruik. Het zou de moeite waard zijn om op sommige plekken in te zetten op een meer verantwoord gebruik. Het Trimbos Instituut kwam met een boekje uit om gebruikers te helpen beter om te gaan met hun gebruik: Hasj en Wiet, Wat doe ik wel, Wat doe ik niet[10].
In een psychiatrische instelling in Dordrecht is een 'cursus cannabisgebruik' ontwikkeld. In kleine groepen praten hulpverleners met jonge schizofreniepatiënten over hun cannabisgebruik[11]. In een omgeving waar gebruik niet per definitie wordt afgekeurd, praten patiënten dan over de voor- en nadelen en kunnen ze proberen keuzen te maken. En passant krijgen deze jongeren heel wat informatie over de gevaren van cannabis mee, die ze in een meer restrictieve omgeving helemaal niet zouden willen horen. De toekomst zal leren of dit soort interventies uitkomst biedt. Want dat verbieden niet helpt weten we, maar er is alle reden om aan het cannabisgebruik door jongeren niet schouderophalend voorbij te gaan als zou het alleen gaan om onschuldig experimenteergedrag.
Els Noorlander, psychiater, TBS-kliniek De Kijvelanden / Delta Psychiatrisch Ziekenhuis.
Kleine geschiedenis
De plant cannabis sativa is al duizenden jaren bekend om de plezierige werking ervan op de menselijke hersenen. Vijfduizend jaar geleden wisten de Chinezen er al van, en ook in India en bij de Grieken en Romeinen was het bekend. In onze streken was de plant als geneeskrachtig kruid eeuwenlang in gebruik. Als genotmiddel kwam cannabis in de jaren zestig van de vorige eeuw in Europa op de markt. Hoeveel mensen in Nederland op dit moment op reguliere basis cannabis gebruiken, is onbekend, maar het aantal gebruikers wordt geschat op enkele honderdduizenden.
Tegelijk met cannabis verschenen er in de jaren zestig nog meer drugs op de markt, waarvan heroïne en cocaïne de meest bekende zijn. In het begin werden al deze stoffen als zeer gevaarlijk op één hoop gegooid. Later werd duidelijk dat de effecten en gevaren van cannabis veel minder waren dan die van heroïne of cocaïne en zo kwam cannabis in een uitzonderingspositie. Cannabis kreeg een aparte plek in de opiumwet en het gebruik werd min of meer gedoogd. Het kreeg in de jaren die volgden een steeds meer positieve lading: een stof waar je je prettig bij ging voelen, die niet al de nadelen van alcohol had, en niet verslavend leek te zijn. Maar in de loop van de jaren is gebleken dat dit positieve beeld wel erg eenzijdig was.
De gewenste effecten
De meest werkzame stof in cannabis is THC (delta-9-tetrahydrocannabinol). De stof wordt meestal gerookt, maar kan ook gegeten worden. De gewenste werking bestaat uit een plezierig ontspannen gevoel, waarbij lichte veranderingen van de waarneming optreden: muziek klinkt mooier, kleuren lijken intenser, grapjes lijken leuker. Het contact met andere mensen lijkt rijker, meer diepgaand te worden. Cannabisgebruikers kunnen een prachtige avond beschrijven waarin ze een diep contact hebben gevoeld met de andere aanwezigen. De aanwezige buitenstaander merkt echter meestal niets van dit effect, het lijkt dan eerder of iedereen juist meer in zichzelf gekeerd is. De gebruiker voelt vaak een zwaar gevoel in de armen en benen als hij 'stoned' is. Ook verandert de tijdsbeleving: tijd lijkt veel langzamer te gaan. Verder komt het voor dat gebruikers opeens grote hoeveelheden gaan eten, de 'vreetkick'. Ten slotte treedt vooral bij beginnende gebruikers nogal eens de 'lachkick' op, enorme lachbuien terwijl er niets grappigs aan de hand is.
THC heeft ook fysieke effecten: Het versnelt de hartslag en geeft verwijding van de bloedvaten in het oogbindvlies waardoor de bekende 'rode ogen' ontstaan. Het verlaagt de druk in de oogbol en wordt inmiddels dan ook wel als medicijn bij glaucoom voorgeschreven, hoewel nog niet zeker is of dat werkt. Zo is ook nog niet duidelijk of THC helpt bij spierkrampen bij multiple sclerose. Wel waarschijnlijk is dat THC positief werkt op pijn bij kankerpatiënten, op misselijkheid bij chemotherapie en op anorexie bij AIDS patiënten.
Vijf cirkels van verslaving
De cirkels van Van Dijk (Noorlander et al., 1993) vormen het model dat in 1979 door Van Dijk werd ontwikkeld om de samenhang van de vele factoren die een verslaving in stand houden inzichtelijk te maken. Vijf cirkels (stof, lichamelijke reactie, farmacologische reactie, psychische factoren, sociale mechanismen) werken als tandraderen op elkaar. Als de ene cirkel versnelt, bijvoorbeeld door meer van de stof nemen, doet dat de andere cirkels ook sneller draaien. Nadelige effecten op allerlei leefgebieden maken steeds logischer en onafwendbaarder opnieuw naar de stof te grijpen.
Het lichaam denkt als het ware mee over wat er gebeurt. Het compenseert de werking van de verslavende stof steeds sneller en efficiënter, zodat steeds meer stof voor hetzelfde effect nodig is. Op den duur begint het lichaam al een sterke mate van compensatie te vertonen bij maar een klein beetje gebruik, waardoor een heftig verlangen naar meer van de stof ontstaat en controleverlies optreedt. In een verder gevorderd stadium begint het lichaam al te compenseren voor de werking als de gebruiker alleen maar in aanraking komt met omstandigheden die met gebruik van de stof samenhangen. Daarop berust de plotselinge 'trek' die ontstaat als een stevige drinker bijvoorbeeld een kroeg binnenkomt.
Het gebruik van onder andere alcohol en drugs is daarmee onderhevig aan conditioneringsprocessen. Het gebruik raakt gekoppeld aan bepaalde situaties en bepaalde handelingen. Het sigaretje tijdens de koffie zorgt ervoor dat bij het stoppen met roken het kopje koffie ook overgeslagen moet worden.
Hoe belangrijk gewoontevorming is, maakt het experiment met opiaatgebruik bij muizen duidelijk. Muizen werden in een groene ruimte gewend aan steeds meer opiaten. Toen zij vervolgens opiaten kregen in een rode ruimte, was hun lichaam daar niet op bedacht en had het onvoldoende 'voorzorgsmaatregelen' getroffen en geen compensatie voorbereid. De muizen kregen in de rode kamer een overdosis, terwijl dezelfde dosis in de groene kamer geen problemen opleverde. Een lichaam ontwikkelt dus een overgevoeligheid voor bepaalde stoffen. Deze overgevoeligheid blijft in het lichaam aanwezig en kan lange tijd na het stoppen met een bepaalde stof opnieuw geactiveerd worden. Dat gebeurt bijvoorbeeld als iemand na lange tijd niet gebruikt te hebben probeert een klein beetje te drinken, te roken, of te gebruiken. Daarom is na een verslaving het teruggaan naar 'sociaal drinken' of 'een enkele sigaret per dag' zo problematisch.
[1] J.P., persoonlijke mededeling aan M.F. Delfos.
[2] Noorlander, E. (1991). Psychiatrie en drughulpverlening. Tijdschrift voor Psychiatrie, 344-354.
[3] Heiden, K. v.d. & Schippers, G.M. (1998). De psychische gevolgen van regelmatig en langdurig cannabisgebruik. Handboek Verslaving, E 3155-1/E 3155-27.
[4] Cuijpers, P. (2000). Cannabis. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
[5] Cohen, S.I. (1995). Overdiagnosis of schizophrenia: role of alcohol and drug misuse. The Lancet, 1541-1542.
[6] Heiden, K. v.d. & Schippers, G.M. (1998). De psychische gevolgen van regelmatig en langdurig cannabisgebruik. Handboek Verslaving, E 3155-1/E 3155-27.
[7] Noorlander, E., Rijnders, W. & Wijdeven, R. (1993). De cirkels van Van Dijk (volgens Detox Utrecht). Utrecht: Detox. Een boek gebaseerd op dit model is in voorbereiding door E. Noorlander en M.F. Delfos.
[8] Cuijpers, P. (2000). Cannabis. Bohn Stafleu Van Loghum.
[9] Trimbos Instituut (1997). Folder Hasj en weed. De Antwoorden. Utrecht.
[10] Emst, A. van. (2000). Hasj en Wiet, Wat doe ik wel, Wat doe ik niet. Utrecht: Trimbos Instituut.
[11] Wierenga, S. & Heteren, T. van. (2000). Een cursus cannabisgebruik bij schizofrenie en psychotische stoornissen. Handboek Verslaving, juni, 3170-3/3170-18.
Dijk, W.K. van (1979). De miskende alcoholist. NTVG 123, nr. 29, 228-1236.
Macrae, J.R., Scoles, M.T., Siegel, S. (1987). The Contribution of Pavlovian Conditioning to Drug Tolerance and Dependence. Br. J. Addiction, 82, 371-380.
